Az új koronavírus által okozott tüdőgyulladás diagnosztikai és terápiás irányelvei (4. kiadás, 2020
Az új koronavírusos megbetegedések kínai kezelési irányelvei, az eredetiből magyarra fordítva:
2019 december óta Hubei tartományban egymás után több új koronavírusfertőzés okozta tüdőgyulladásos esetről érkezett bejelentés, majd a járvány terjedésével Kína egyéb tartományaiban és külföldön is fedeztek fel ilyen megbetegedéseket. Jelenleg ez a betegség már a Kínai Népköztársaság fertőző betegségek megelőzéséről és kezeléséről szóló törvénye értelmében "B típusú" fertőző betegségnek számít és "A típusú" fertőző betegségnek megfelelő megelőző intézkedések kerültek bevezetésre.
A betegséggel kapcsolatos ismereteink elmélyülésével és a diagnosztikai, terápiás tapasztalatok gazdagodásával jelen irányelv harmadik kiadását az alábbiak szerint módosítjuk.
I. Kóroktani jellemzők
Az új koronavírus (2019-nCoV) a koronavírusok a β genusához tartozik, mérete 60-140 nm. Genetikai jellegzetességei eltérnek a SARSr-CoV és a MERSr-CoV vírusokétól. Jelenlegi kutatások alapján a denevér SARS koronavírussal (bat-SL-CoVZC45) 85% feletti azonosságot mutat. In vitro izolált tenyészetben körülbelül 96 óra múlva észlelhető emberi légúti epithelialis sejtekben; ehhez Vero E6 és Huh-7 sejtvonalak esetén izolált tenyészetben 6 nap szükséges.
A koronavírusok jellemzőivel kapcsolatos ismereteink többnyire a SARS-CoV és a MERS-CoV vizsgálatából származnak. A vírus ultraibolya sugárzásra és hőre érzékeny, 30 perc 56 ˚C-on, éter, 75% etanol, klór tartalmú fertőtlenítőszerek, peroxi-ecetsav és kloroform egyaránt képes a vírust deaktiválni; klórhexidin nem képes hatékonyan deaktiválni a vírust.
II. Járványtani jellemzők
Fertőzés forrása: jelenleg a 2019-nCoV tüdőgyulladásos betegek a fertőzés legfőbb észlelhető forrásai
Fertőzés módja: elsősorban légutakon keresztül cseppfertőzéssel, de érintéssel is terjedhet.
Fogékony embercsoportok: általános fogékonyság; idős korban és alapbetegség esetén a fertőzés után súlyosabb kórlefolyás figyelhető meg; gyermekek és csecsemők is megbetegedhetnek.
III. Klinikai jellemzők
Tünetek: jelenlegi járványtani felmérések szerint a lappangási idő jellemzően 3-7 nap és leghosszabb esetben nem haladja meg a 14 napot. A fő tünetek: láz, erőtlenség, száraz köhögés. Kisszámú betegnél lehet még orrdugulás, orrfolyás, hasmenés stb. Súlyos kórlefolyás esetén jellemzően egy hét után jelentkezik légzési nehézség, melyet különösen súlyos esetekben gyorsan heveny légzési distressz szindróma (ARDS), szeptikus sokk, nehezen korrigálható metabolikus acidózis és véralvadási zavar követ. Figyelmet érdemel, hogy súlyos és kritikus kórlefolyás esetén előfordulhat, hogy a testhő csak enyhe vagy közepes mértékben emelkedik és akár láztalanság is lehetséges. A betegek egy részében csak hőemelkedés és enyhe erőtlenség alakul ki, tüdőgyulladás nélkül, jellemzően egy hét utáni gyógyulással. Az eddig kezelt estekből levonható tanulság, hogy a betegek nagy részénél a prognózis jó, gyermekeknél viszonylag enyhe a kórlefolyás, csak kis számú betegeknél alakul ki súlyos vagy kritikus állapot. A halálozások többnyire idős korhoz vagy krónikus alapbetegség meglétéhez köthetők. (A fordító kiemelése.)
Laboratóriumi vizsgálatok: A megbetegedés korai szakaszában a perifériás vérben a fehérvérsejtszám normális vagy enyhén alacsony, a limfocitaszám csökken; a betegek egy részénél a májenzimek, az izomenzimek és a mioglobin szintje emelkedik. A betegek nagy részénél a vérsüllyedés és a C-reaktív fehérje (CRP) szintje emelkedik. Súlyos esetekben D-dimer magas és progresszív limfocitopénia alakul ki. Torokváladék-, köpet-, alsó légúti váladék- illetve vérmintából kimutatható a 2019-NCoV nukleinsav.
Mellkasi képalkotó vizsgálat: Korai szakaszban több helyen kicsi foltos árnyékoltság és interstitialis elváltozások láthatók. A betegség előre haladásával kétoldalt több helyen „ground glass” árnyékok, beszűrődéses árnyékok jelennek meg. Súlyos esetekben a tüdő konszolidációja figyelhető meg. Mellüregi folyadék gyűlem ritka.
IV. Diagnosztikai kritériumok
Határeset (ha az alábbi járványtani előzmények közül 1 és az alábbi klinikai tünetek közül 2 teljesül):
Járványtani előzmények
Megbetegedés előtti 14 napban átutazott vagy tartózkodott Wuhan környékén vagy egyéb olyan helyen ahol a betegség folyamatosan terjed.
Megbetegedés előtti 14 napban érintkezett olyan lázas vagy légúti tüneteket mutató beteggel, aki Wuhan környékéről vagy egyéb olyan helyről érkezett ahol a betegség folyamatosan terjed.
Csoportos megbetegedés vagy a 2019-nCoV fertőzéshez kapcsolható járványtani jellemzők.
Klinikai tünetek
Láz
Tüdőgyulladás fent leírt képalkotó vizsgálati jellemzői
Megbetegedés korai szakaszában fehérvérsejtszám normális vagy enyhén alacsony, a limfocitaszám csökkent.
Megerősített diagnózis (a határeset feltételeinek teljesülése esetén, és ha 1 megvan az alábbi kóroki bizonyítékok közül):
Légúti- vagy vérmintából származó 2019-nCoV RNS kvantitatív reverz transzkripciós PCR-el történő kimutatása.
Ismert 2019-nCoV vírus nukleotid-sorrendjével erősen homológ nukleotidok kimutatása szekvenálással.
V. Klinikai osztályozás
Általános típus: Láz, légúti tünetek, tüdőgyulladás képalkotó diagnosztikai jelei.
Súlyos típus (ha az alábbi feltételek közül 1 teljesül):
Légzési distressz, RR≥30/perc
Nyugalmi állapotban oxigéntelítettség ≤93%
Artériás vérben az oxigén parciális nyomása (PaO2)/ Belégzett levegő oxigén- koncentrációja (FiO2) ≤300mmHg
Kritikus típus (ha az alábbi feltételek közül 1 teljesül):
Légzési elégtelenség, gépi lélegeztetés szükséges
Sokk
Egyéb szervi elégtelenség társulása, mely intenzív terápiát tesz szükségessé
VI. Differenciáldiagnózis
Elsősorban az influenza A vírus, a parainfluenza-vírus, az andenovírus, az ortopneumovírus, a rinovírus, az emberi metapneumovírus, a SARS-koronavírus és egyéb ismert vírusos tüdőgyulladásoktól kell elkülöníteni, valamint a mikoplazmás tüdőgyulladástól, a klamidiás tüdőgyulladástól és a bakteriális tüdőgyulladásoktól. Továbbá a nem fertőző betegségektől is meg kell különböztetni, úm. érgyulladás (vaszkulitisz), dermatomiozitisz stb.
VII. Esetek észlelése és jelentése
Jelen irányelv diagnosztikai kritériumai közül a határeset kritériumainak megfelelő betegeket minden szintű és minden típusú egészségügyi intézmény orvosi személyzete köteles azonnal elkülönítve kezelni, az intézmény szakértőivel vagy az ügyeletvezető orvossal konzíliumot tartani és amennyiben továbbra is határesetnek véleményezhető, két órán belül on-line jelenteni. Továbbá a légutakból vagy vérből vett mintán el kell végezni a 2019-nCoV nukleinsav vizsgálatát, ugyanekkor a határesetnek minősülő beteget a lehető leghamarabb kijelölt kórházba kell szállítani. Ajánlott a 2019-nCoV kórokozó kimutatását azon 2019-nCoV tüdőgyulladásos betegekkel kapcsolatba kerülők esetében is elvégezni, akiknél valamely gyakori légúti kórokozó kimutatása pozitív volt.
Határesetekben akkor lehet kizárni a 2019-nCoV fertőzöttséget, ha az egymás után kétszer (legalább egy nap eltéréssel) elvégzett kórokozó kimutatása negatív.
VIII. Kezelés
Ellátás helyének meghatározása az esetek súlyossága alapján
Mind a határeseteket és mind a megerősített diagnózisú eseteket hatékony elkülönítő és ápoló feltételekkel rendelkező kijelölt kórházban kell elkülönítve kezelni. Határeseteket egyszemélyes kórteremben kell elhelyezni, megerősített diagnózisú esetek több ágyas kórteremben helyezhetők el.
Kritikus típusú eseteket a lehető legkorábban intenzív osztályon kell elhelyezni.
Általános kezelés
Ágynyugalom, szupportív kezelés, elegendő kalóriabevitel biztosítása, folyadék- és elektrolitháztartás figyelése, homeosztázis fenntartása, életjelek és oxigéntelítettség szoros megfigyelése stb.
Állapotnak megfelelően rutin vérkép és vizeletvizsgálat, CRP, biokémiai markerek (májenzimek, miokardiális enzimek, vesefunckió), véralvadási funkció mérése; szükség esetén artériás vérgázelemzés és megismételt mellkasi képalkotó vizsgálatok.
Az oxigéntelítettség változásainak megfelelően hatékony oxigénterápia időben történő megkezdése orrkatéteren vagy oxigénmaszkon keresztül, szükség esetén nazális nagy áramlású oxigénterápia, nem-invazív vagy vagy invazív gépi lélegeztetés.
Antivirális terápia: adható α-interferon inhaláció (felnőtteknek alkalmanként 500x10 U⁶, 2ml steril, injekcióhoz való vízzel, naponta 2 alkalommal); Lopinavir/Ritonavir (200 mg/50mg) napi két alkalommal, alkalmanként 2 tabletta.
Antibakteriális terápia: az antibakteriális gyógyszerek vaktában vagy nem megfelelően történő alkalmazása kerülendő, különös tekintettel a szélesspektrumú antibiotikumok kombinált használatára. Fokozott bakterológiai megfigyelésre van szükség és másodlagos bakteriális fertőzés bizonyítása esetén időben megkezdett antibakteriális gyógyszerek alkalmazására.
Súlyos és kritikus esetek kezelése
Kezelési elvek: a tüneti kezelés során megelőzni a szövődmények kialakulását; az alapbetegség kezelése során megelőzni a másodlagos fertőzéseket; időben megkezdeni a szervi funkciók támogatását.
Légzés támogatása: amennyiben 2 óra nem-invazív gépi lélegeztetés után nincs állapotjavulás vagy a beteg nem bírja a nem-invazív lélegeztetést, a légúti váladék mennyisége megnövekszik, erős köhögés lép fel vagy haemodniamikai instabilitás alakul ki, akkor sürgősen invazív gépi lélegeztetésre kell váltani. Invazív gépi lélegeztetés során alacsony légzési térfogattal történő „tüdőprotektív lélegeztetési stratégiát” kell alkalmazni a lélegeztetésből fakadó tüdőkárosodás elkerülése érdekében. Szükség esetén alkalmazható hasra fektetve történő lélegeztetés, recruitment manőverek, extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) stb.
Keringés támogatása: a megfelelő folyadékpótlás mellett javítandó a mikrocirkuláció vazoaktív gyógyszerek adásával; szükség esetén haemodinamikai monitorozás alkalmazandó.
Egyéb kezelési módszerek: a nehézlégzés súlyossága és a mellkasi képalkotó vizsgálati eredmények alapján felmért progressziónak megfelelően rövid időn belül (3-5 nap) glükokortikoidok adhatók, ilyenkor ajánlott nem túllépni az 1-2 mg/kg/nap metilprednizolonnak megfelelő mennyiséget. Intravénásan adható XueBiJing 100 ml/nap, napi két alkalommal. Probiotikumok adhatóak a bélflóra megóvása és a másodlagos bakteriális fertőzések megelőzése végett. Megfelelő feltételek esetén a lábadozási szakaszban vérplazmakezelés mérlegelhető. Szorongó betegek számára pszichológiai konzultáció biztosítandó.
Hagyományos kínai orvosi (HKO) kezelés
A hagyományos kínai orvoslás (HKO) szerint ez a betegség a „járvány” (yi bing) fogalomkörébe tartozik, kóroki tényezője a „járványos qi” (yi li zhi qi). Valamennyi régióban alkalmazható az alábbi kínai orvoslás szerinti kezelési protokoll, a helyi éghajlati viszonyokból és a betegek testalkatából fakadó eltérések figyelembevételével, a „szindróma-differenciáláson alapuló kezelés” (bian zheng lun zhi) elveinek megfelelően.
HKO a megfigyelési időszakban
Tünetcsoport 1: erőtlenség és gasztrointesztinális panaszok
Ajánlott HKO készítmény: Pacsulis qi-rendező por (Huo xiang zheng qi san) (vagy kapszula, pilula stb.)
Tünetcsoport 2: erőtlenség és láz
Ajánlott HKO készítmények: Lonicera influenza granulátum (Jin hua qing gan ke li), Lonicera és forsythia járványtisztító kapszula (Lian hua qing wen jiao nang) (vagy granulátum), Szélvezető méregoldó kapszula (Shu feng jie du jiao nang) (vagy granulátum), Bölcsek pora saposchnikoviával (Fang feng tong sheng san) (vagy granulátum)
HKO a klinikai kezelés időszakában
1. Kezdeti stádium: „hideg nedvesség pang a tüdőben” (han shi yu fei)
Tünetek: hidegiszony hőségérzettel vagy hőségérzet nélkül, száraz köhögés, fáradtság és erőtlenség, mellkasi nyomás, gyomortáji teltségérzet, esetleg hányás és hasmenés. Nyelv színe sápadt vagy halvány piros, lepedék fehér zsíros. Pulzus puha.
Ajánlott recept: rhizoma atractylodis 15g, pericarpium citri reticulatae 10g, cortex magnoliae officinalis 10g, herba pogostemonis 10g, fructus tsaoko 6g, herba ephedrae 6g, rhizoma et radix notopterygii 10g, rhizoma zingiberis recens 10g, semen arecae 10g.
2. középső stádium: „járványos méreg zárul be a tüdőbe” (yi du bi fei)
Tünetek: láz nem csillapodik, esetleg váltakozó hidegrázás és hőségérzet, köhögés kevés köpettel, esetleg sárga köpet, hasi puffadás, székrekedés, mellkasi nyomás és légszomj, köhögés és fulladás, mely mozgáskor súlyosbodik. Nyelv színe vörös, lepedék sárga és zsíros vagy sárga és száraz. Pulzus csúszós és gyors.
Ajánlott recept: semen armeniacae amarum 10g, gypsum fibrosum 30g, fructus trichosanthis 30g, radix et rhizoma rhei 6g (utólag), herba ephedrae exsiccata et tostae 6-6g, semen lepidii 10g, semen persicae 10g, fructus tsaoko 6g, semen areacae 10g, rhizoma atractylodis 10g.
Ajánlott készítmények: XiYanPing injekciós folyadék, XueBiJing injekcós folyadék.
3. súlyos stádium: „belül bezárulás és kívül szökés” (nei bi wai tuo)
Tünetek: nehézlégzés, mozgásra súlyosbodó fulladás, esetleg mesterséges lélegeztetés szükségessége, kábaság, nyugtalanság, izzadás, hideg végtagok. Nyelv színe sötétlila, lepedék vastag és zsíros vagy száraz. Pulzus felszínes és nagy, gyökér nélkül.
Ajánlott recept: radix ginseng 15g, radix aconiti lateralis preparata 10g (előfőzve), fructus corni 15g. A főzettel egyszerre Sztoraxgolyó (Su he xiang wan) vagy Palotacsillapító marhaepekő golyó (An gong niu huang wan).
Ajánlott készítmények: XueBiJing injekcós folyadék, ShenFu injekciós folyadék, ShengMai injekciós folyadék.
4. lábadozási stádium
Tünetek: légszomj, gyengeség, fáradtság, étvágytalanság, hányinger, gyomortáji teltségérzés, székelési erőtlenség. Nyelv duzzadt, színe sápadt, lepedék fehér és zsíros.
Ajánlott recept: tuber pinelliae preparata 9g, pericarpium citri reticulatae 10g, radix codonopsitis 15g, radix astragali tostae 30g, poria 15g, herba pogostemonis 10g, fructus amomi villosi 6g (utólag).
IX. Elkülönítés feloldása és az elbocsátás kritériumai
Ha a testhő legalább 3 napig normális tartományban van, ha a légúti tünetek jelentősen enyhülnek, ha egymás után kétszer (legalább egy nap eltéréssel) elvégzett kórokozó kimutatása negatív, a beteg elkülönítése feloldható és a kórházból elbocsátható, vagy megfelelő osztályra továbbítható egyéb betegségei kezelése végett.
X. Betegszállítás
A betegek szállításakor e célra elkülönített járművet kell használni, gondoskodni kell a szállítást végző személyzet személyi védőfelszereléséről és a jármű fertőtlenítéséről, lásd Az új koronavírus által okozott tüdőgyulladásos esetek szállítási irányelvei című dokumentumot.
XI. Kórházi fertőzések kontrollja
Szigorúan be kell tartani és végre kell hajtani az Útmutató az egészségügyi ellátó intézményekben az új koronavírusos fertőzések megelőzéséhez és kontrolljához, valamint Útmutató az új koronavírus által okozott tüdőgyulladás megelőzésében gyakran használt módszerekhez című dokumentumok előírásait.
A kínai eredetiből fordította: Dr. Oravecz Márk
